发病机制
发病机制:通过家族的连锁基因定位显性遗传,可以从病人尿中羟脯氨酸排泄量增多来证明,本病为弹力纤维缺损,亦即胶原代谢异常。结缔组织纤维是机体组织结构中很重要的成分,因此,当它发生异常时,便会影响全身的脏器(中胚层组织),尤以骨骼和心血管系统更为显著。在蜘蛛指以及凹陷的胸部或舟状胸部都表示了四肢管状骨、手指和肋骨纵轴过度增长,可能是由于骨膜纤维成分缺陷的结果。在主动脉和肺动脉中层有酸性黏多糖沉积。本病有家族倾向,呈常染色体显性遗传。
病理:肉眼改变有眼的异常,升主动脉扩张,慢性
主动脉夹层瘤形成,心脏瓣膜呈黏液性水肿性改变,瓣膜呈气球形,腱索增粗,心脏肥大和二尖瓣钙化以及皮纹异常等。本综合征的病理改变以心血管系统最显著,并具有代表性。显微镜下可见有主动脉中层弹力组织稀疏和碎裂,伴平滑肌呈不规则的螺纹状改变,胶原量增加,并可见有异染性物质呈囊状空泡散在分布于中层。
主动脉夹层瘤形成者,显示为囊状中层坏死和弹力纤维中度变性,伴以平滑肌束紊乱。主动脉瓣的组织病理改变为正常结构破坏和丧失,囊状变性和组织纤维细胞丧失。皮肤的病理改变表现为有空泡状退行性变及弹力纤维排列紊乱。关节滑膜改变也是弹力纤维变性、胶原增多及异染性物质呈散在性囊状分布。
临床表现
临床表现:两性发病,无种族差异,多见于儿童,也可见于成人。多数病人出生后即有症状,面容显老,表现为一种忧愁的外观,躯干纤细,肌肉不发达,皮下脂肪菲薄。
1.骨骼改变 本综合征病人四肢奇长且细,尤以指(趾)为著。躯干可因侧弯后突而短缩,使四肢显得更为伸长,宛如蜘蛛足,故名蜘蛛指(图1)。肌肉张力降低,关节活动增加,可有超常的运动范围,但脱位罕见。头长,额部圆凸,胸骨畸形多由肋骨过长所致。
漏斗胸或
鸡胸更常见,肩胛隆起呈翼状。全身性结缔组织异常可累及关节囊、韧带、肌腱、肌膜,可导致关节反复脱位、
扁平足或高弓足,腭弓高,牙齿不整齐。常见马方综合征检查方法:
(1)掌骨指数:在双手X线后前位片上,示指、中指、无名指和小指4个掌骨平均长度除以该4掌骨中部的平均宽度所得数值,正常人掌骨指数小于8,该综合征男大于8.4,女大于9.2。
(2)拇指征:令患者拇指内收,横置于掌心,伸直并握拳。如果伸展的拇指明显超出该手尺侧缘,则为阳性。
(3)腕征:患者以一手在对侧桡骨茎头近端处握住对侧手腕,以拇指和小指围绕1周,如果拇指与小指不加压力时可相互重叠,则为阳性。
2.皮肤改变 最常见的皮肤表现为皮纹增宽或有萎缩性皮纹,这些皮肤异常表现可见于身体的许多部位,尤以胸部、肩部三角肌区和大腿部为显著。
3.心血管异常 30%~40%的病人有心血管系统并发症,最常见的心血管异常为主动脉特发性扩张、
主动脉夹层动脉瘤和二尖瓣异常等。有时可同时发生主动脉病变和二尖瓣病变。伴有收缩晚期杂音的收缩期喀喇音是其最常见的体征。此外,外伤、高血压和妊娠可以诱发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成。除主动脉瓣和二尖瓣病变外,有时尚可发生三尖瓣病变。虽然主动脉扩张总是发生在升主动脉,但胸主动脉和腹主动脉也可发生动脉瘤样扩张、夹层动脉瘤形成或破裂。约1/3的病人可并有先天性心脏病,常见为
主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、房间隔缺损等。其他少见的心血管并发症有佛氏窦和肺动脉扩张,主动脉的主要分支如颈总动脉、脾动脉扩张,心内膜纤维变性。主动脉瘤破裂和心力衰竭是本综合征的主要死亡原因。
4.眼部改变 最特征性表现是晶体脱位或半脱位,约3/4的患者为双侧性。晶体脱位可由多种因素所引起。大眼和小晶体可使晶体周围间隙增大,悬韧带扩展,睫状体发育不良,悬韧带及其附着于晶体处异常。此外,本综合征还可出现高度
近视、青光眼、
视网膜剥离、虹膜炎等眼部异常。这些眼部病变较晶体脱位对眼的影响更为严重。巩膜异常表现为蓝色巩膜。有时也可发生角膜过大、
色素性视网膜炎、脉络膜硬化、斜视、眼球震颤、睑震颤和前房变浅。
5.神经系统病变 本综合征的神经系统症状与其他先天性风湿病一样,也是由脑血管畸形所造成,表现为
蛛网膜下腔出血和颈内动脉瘤所致的压迫症状,动脉瘤引起的癫痫大发作。此外,马方综合征病人还可发生
脊柱裂、脊柱脊髓膨出、脊髓空洞症。肌张力低下伴有肌萎缩是本综合征最常见的神经肌肉症状。少数病人可有
智力落后或
痴呆。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.X线检查
(1)指骨细长。
(2)掌骨指数测定,即右手第2~5掌骨长宽之比。正常为5.5~8.0;8.1~8.3提示(可能)诊断,≥8.4确诊本病。
(3)指骨指数测定,即右手环指近端指骨长宽之比,女>4.6、男>5.6,可以诊断本病。
(4)主动脉根部宽度明显扩张。主动脉逆行造影示升主动脉呈花瓶样扩张、左室增大。
2.超声心动图 国内报道诊断符合率92.3%。
(1)主动脉根部扩张:按Brown等的标准:①主动脉宽度>22mm/m2体表面积;②实测主动脉内径>37mm;③左房主动脉内径<0.7cm;具备3项中的2项者可诊断本病。
(2)主动脉瓣关闭不全征象。
(3)二尖瓣脱垂征象及二尖瓣闭锁不全征象。
(4)有主动脉夹层分离者可发现相应征象。
(5)其他心血管畸形。
3.CT和或MRI检查 可以明确发现有无主动脉病变、血管壁厚度、主动脉夹层分离及撕裂、管腔内闭塞等。
4.裂隙灯检查 可以发现晶状体脱位。
鉴别诊断
鉴别诊断:本病需注意与下列疾病鉴别:
1.艾-荡综合征 虽可有四肢过长、关节过动症状,但马方综合征不出现皮肤和血管脆弱及皮肤过度伸展症状。
2.弹性假黄瘤病 可发生主动脉瘤和松弛性皮损,皮损为丘疹或斑丘疹,边界清楚,呈点状、圆形或椭圆形或融合成片,局部高起。另外,该病有特征性视网膜血管样色素纹理。无关节过动,也无肢端骨细长和蜘蛛指。
3.同型胱氨酸尿症 为一种先天性甲硫氨酸代谢异常疾病,可有晶体脱位、肢端异常、胸和脊柱异常。但尿的异常、全身性骨质疏松、脉管栓塞和反应迟钝等,在马方综合征者不出现。